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- Con la presente io/noi (*) revochiamo il contratto da me/noi (*) stipulato per l'acquisto dei seguenti beni (*)/la fornitura di
merce (*)/la fornitura del seguente servizio (*)

- Ordinato il (*)/ricevuto il (*)

- Nome del/dei consumatore/i

- Indirizzo del/dei consumatore/i

- Firma del/dei consumatore/i (solo per la notifica su carta)

- Data

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